Лечение периодонтита в Москве

Периодонт — это связочный аппарат, удерживающий корень в лунке и обеспечивающий амортизацию при жевательных нагрузках.

Как развивается воспаление в области корня зуба

Патогенные микроорганизмы проникают к верхушке корня двумя путями: через инфицированную пульпу (нерв) либо через пародонтальный карман при пародонтите. Бактериальные токсины раздражают периапикальные образования, запуская каскад иммунного ответа. Вокруг верхушки корня накапливается экссудат, формируется гранулёма — ограниченный воспалительный очаг с фиброзной капсулой. При дальнейшем развитии патологии гранулёма трансформируется в кисту, которая постепенно резорбирует окружающую кость.

Какие осложнения возникают без своевременного лечения

Откладывание санации приводит к закономерным последствиям:

• Периостит — гнойное воспаление надкостницы с выраженным отёком мягких образований лица;
• Остеомиелит — инфекционное поражение челюстной кости с риском патологического перелома;
• Флегмона — разлитое гнойное воспаление, распространяющееся по клетчаточным пространствам шеи; потенциально жизнеугрожающее состояние;
• Потеря соседних зубов — хронический очаг инфекции разрушает кость на значительном протяжении и вовлекает рядом расположенные единицы;
• Системные осложнения — данные современных публикаций подтверждают связь хронических одонтогенных инфекций с кардиоваскулярными и ревматологическими нарушениями.

Воспаление у корня не появляется само по себе — за ним всегда стоит конкретная причина:

Запущенный кариес и пульпит — наиболее частый путь: инфекция из разрушенной коронковой части зуба опускается по корневым каналам к верхушке;

Некачественно выполненное эндодонтическое вмешательство — неполная обработка или негерметичная пломбировка каналов при ранее проводившемся лечении создаёт условия для повторного инфицирования;

Травма — удар или ушиб зуба нарушает кровоснабжение пульпы, ведёт к её некрозу и последующему инфицированию периапикальных образований;

Медикаментозный периодонтит — агрессивное химическое воздействие при эндодонтических манипуляциях;

Пародонтогенный путь — глубокий пародонтальный карман становится каналом для проникновения бактерий к боковой поверхности корня.

Классификация заболевания построена по двум ключевым параметрам — остроте процесса и морфологической картине.

По течению:

• острый (серозный и гнойный);
• хронический (фиброзный, гранулирующий, гранулематозный);
• обострение хронического процесса.

По морфологии хронической формы:

Фиброзный — наиболее благоприятный вариант: периапикальное пространство расширено, выражена фиброзная реакция, жалобы минимальны или отсутствуют. На рентгенограмме — незначительное расширение периодонтальной щели.

Гранулирующий — активно прогрессирующая форма с резорбцией костного вещества; на рентгене определяется очаг деструкции с нечёткими контурами.

Гранулематозный — формирование гранулёмы или кисты у верхушки корня; чёткий округлый очаг разрежения на рентгеновском снимке диаметром от 2–3 мм до нескольких сантиметров.

Точное планирование терапии невозможно без полноценного обследования. В «Аполлония Мед» диагностический этап включает:

Клинический осмотр — эндодонтист оценивает состояние коронки, десны, наличие свища, реакцию зуба на перкуссию (постукивание) и пальпацию;

Дентальный рентгенснимок — выявляет деструкцию кости у верхушки, качество ранее выполненного пломбирования каналов, длину и кривизну корней;

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) — назначается при нетипичной анатомии корней, подозрении на кисту более 10 мм, планировании повторного эндодонтического вмешательства или микрохирургии. КЛКТ даёт трёхмерную картину очага поражения и точную информацию о количестве и расположении каналов;

Электроодонтодиагностика — при необходимости определить жизнеспособность пульпы у соседних зубов.

На основании данных обследования врач составляет план: консервативное эндодонтическое лечение, повторное перелечивание ранее санированного зуба или направление на хирургический этап.

Выбор тактики определяется формой заболевания, анатомическими особенностями корневой системы и историей предшествующего лечения.

Консервативная эндодонтическая терапия — основной и наиболее мягкий метод. Врач раскрывает полость зуба, удаляет инфицированное содержимое каналов, проводит их механическую и антисептическую обработку, затем герметично пломбирует. В большинстве случаев костный дефект восстанавливается самостоятельно в течение 6–18 месяцев.

Повторное эндодонтическое вмешательство (ревизия) — показано при неэффективности ранее проводившегося лечения: неполное прохождение каналов, сломанный инструмент, перфорация, невыявленный дополнительный канал. Под микроскопом эндодонтист устраняет технические ошибки и повторно обтурирует корневую систему.

Апикальная микрохирургия (резекция верхушки корня) — хирургический метод, при котором через разрез десны иссекается верхушечная часть корня вместе с патологическим очагом, а ретроградная полость герметично запечатывается биосовместимым материалом (MTA, Biodentine). Метод показан при кистах крупного размера, непроходимых каналах и неустранимых анатомических сложностях.

Имплантация с удалением зуба — рассматривается как крайняя мера, когда корень разрушен настолько, что его удержание в кости нецелесообразно.

Санация с периодонтитом — поэтапный процесс, требующий одного-трёх визитов в зависимости от сложности клинической ситуации.

Первый визит:

• Анестезия — современные анестетики обеспечивают полное обезболивание даже при выраженном гнойном воспалении.

• Раскрытие полости зуба и удаление поражённой пульпы или распада из каналов.

• Механическая обработка каналов никель-титановыми инструментами под постоянной ирригацией антисептическими растворами (гипохлорит натрия, ЭДТА).

• При остром гнойном процессе — временное открытие зуба для оттока экссудата на 1–2 дня, после чего визит повторяется.

• Укладка временного лекарственного препарата (гидроксид кальция) — создаёт антибактериальную среду внутри корневого хода  и стимулирует восстановление кости.

Второй визит (через 7–14 дней или более):

1. Контрольный рентгеновский снимок — врач оценивает динамику.
2. Финальная ирригация корневого хода с активацией антисептика ультразвуком.
3. Трёхмерная обтурация — герметичное заполнение каналов гуттаперчей и силером.

Наблюдение: через 6 и 12 месяцев — рентгенологический контроль: специалист фиксирует уменьшение очага деструкции и восстановление костного вещества.

Лечение периодонтита передних и жевательных зубов

Передние (резцы, клыки) в большинстве случаев имеют один прямой канал — это упрощает эндодонтический доступ и снижает риск технических погрешностей. Тем не менее центральные резцы верхней челюсти нередко содержат дополнительные ответвления, которые выявляются только под микроскопом.

Жевательные — моляры и премоляры — анатомически сложнее: искривлённые каналы, дополнительные ответвления, кальцифицированные устья. Воспалительный очаг здесь формируется у нескольких верхушек одновременно, а значит, требует полной санации каждого канала. Именно поэтому лечение жевательных зубов занимает больше времени и почти всегда проводится под дентальным микроскопом.

Особенности лечения 1, 3 и 4-канальных зубов

Количество корневых ходов напрямую определяет объём эндодонтической работы:

Однокорневые (нижние резцы, отдельные премоляры) — один-два корневых хода; достаточно одного-двух визитов при отсутствии осложнений;

Трёхканальные (верхние моляры с тремя корнями) — помимо трёх основных, нередко обнаруживается скрытый четвёртый канал MB2 в мезиально-щёчном корне; пропуск этого канала — главная причина неудачи ранее проводившейся терапии;

Четырёхканальные (нижние моляры, ряд верхних моляров) — наиболее трудоёмкая группа; комплексная геометрия корневой системы требует работы под оптическим увеличением и применения ротационных инструментов последнего поколения.

Лечение зуба без удаления при сложном воспалении

Обширная киста, перфорация корня, сломанный инструмент в канале, выраженная резорбция верхушки — каждая из этих ситуаций ранее считалась показанием к удалению. Сегодня микрохирургические техники и биоактивные материалы (MTA, Biodentine) дают возможность устранить перечисленные осложнения и сохранить зубную единицу.

Апикальная хирургия выполняется под местной анестезией: эндодонтист-хирург формирует доступ к верхушке корня через небольшой разрез, резецирует патологически изменённую часть и ретроградно запечатывает полость корня. Дефект кости при необходимости заполняется остеопластическим материалом. Реабилитационный период занимает 7–10 дней.

Лечение под микроскопом

Дентальный операционный микроскоп обеспечивает увеличение от ×4 до ×25 и направленное освещение рабочей зоны. Это принципиально меняет качество эндодонтической работы:

• устья ранее скрытых каналов обнаруживаются и прорабатываются;
• сломанные инструменты извлекаются под визуальным контролем;
• перфорации корня выявляются и запечатываются точечно, без ущерба для окружающих тканей;
• вся работа документируется в видеозаписи — пациент при желании видит, что именно было сделано.

В «Аполлония Мед» лечение периодонтита под микроскопом — основной метод лечения. Это особенно важно при повторном перелечивании зубов, ранее санированных в других клиниках.

Современные материалы и протоколы обработки каналов

Качество ирригации определяет исход эндодонтического вмешательства не меньше, чем механическая обработка. 

Никель-титановые ротационные системы (ProTaper Gold, WaveOne Gold, Reciproc Blue) — гибкие, термообработанные инструменты, адаптирующиеся к кривизне канала без риска его деформации;

Активация ирриганта ультразвуком (PUI/UAI) — ультразвуковые колебания многократно повышают проникающую способность антисептика в дентинные канальцы;

Гидроксид кальция в качестве внутриканального препарата — создаёт щелочную среду, уничтожающую анаэробную флору и стимулирующую регенерацию кости;

MTA и Biodentine для ретроградной обтурации и закрытия перфораций — биосовместимые цементы, индуцирующие образование твёрдых тканей у верхушки;

Конусно-лучевая КТ для планирования повторных вмешательств и оценки результата.